AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
	dell’Istituto Comprensivo “Valle del Conca”
	Via Carducci n. 2
	47833 MORCIANO di ROMAGNA (RN)

OGGETTO: AUTORIZZAZIONE  A SVOLGERE“ALTRE ATTIVITA LAVORATIVE’” 

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ , 

nato a _____________________________________________________ il ___________________________ 

in servizio presso questo Istituto  in qualità di ____________________________________________a Tempo 

Indeterminato/Determinato per l’insegnamento di _______________________________________________

nell’a.s. 20___/___ con orario intero/part-time per N° ____ ore settimanali,  

CHIEDE L’ AUTORIZZAZIONE A SVOLGERE:
   INSEGNAMENTO IN SCUOLE NON STATALI  ed in particolare  presso l’Istituto ___________________________________________________________________________________________ 
   INCARICO di__________________________________________________ presso AMMIN. PUBBLICHE
     (specificare)_______________________________________________________________________________
   ATTIVITA’ di ____________________________________________________________________________
A tale scopo, sotto la propria responsabilità,             DICHIARA
a) che l’incarico è temporaneo e occasionale e  non è in conflitto con gli interessi dell’Amministrazione e con il principio del buon andamento della P.A.;
b) che l’attività svolta non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario d’insegnamento e di servizio; 
c) di essere a conoscenza delle disposizioni, in materia di incompatibilità, dettate:
•	Dall’art. 508 c. 10  del D. L.vo 297/94;
•	Dalla Circolare Presidenza del Cons. Ministri Dip. Funzione Pubbl. N° 3 del 19/02/97;
•	Dalla Legge 140/97;
•	Dalla Circolare Dip. Funz. Pubblica N° 6/97;
•	Dalla Nota MIUR prot. N° 1584 del 29/07/2005.
d) di non espletare incarichi non consentiti dalla norma e di non trovarsi in situazioni di incompatibilità.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 26 della Legge N° 15 del 4.1.1968 e successive modificazioni ed integrazioni, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci. 
Indirizzo: ______________________________                                                         Firma
___________________________________
____________________________________________________________________________________
(riservato all’Amministrazione)
 Visto: 	 si autorizza il Prof./Prof.ssa  _____________________________________________________________
	  
a svolgere l’incarico di ______________________________________________________________________ per 

l’a.s. 201__/1__ in quanto non in conflitto con gli interessi dell’Amministrazione e comporterà l’obbligo del docente di comunicarne lo svolgimento (“anagrafe delle prestazioni”).     
    IL DIRIGENTE SCOLASTICO
										         (Dott.ssa Patrizia PINCINI)